【対談】鹿毛秀宣医師（東京大学医学部 呼吸器内科 教授）

場所も駅からすぐだとか。

新しい知識などはどのようにして取り入れているんですか？

ありがとうございます。
我々のような大学病院は、どうしても「高度医療の提供」に特化する形になりますので、やはりクリニックとは役割が異なると考えています。

クリニックに期待される役割は、大きく分けて2つあります。1つは「患者さんがまず最初に受診される場所」であること。そしてもう1つは「病状が安定した患者さんを定期的に継続して診ていただくこと」です。

国の方針としても、大学病院は高度医療を必要とし続ける患者さんに注力し、日常的な診療は地域のクリニックが担うという「役割分担」が推奨されています。
大学病院は高度な医療を提供できますが、どうしてもアクセスの面などで利便性が良いとは言えません。お仕事や家事をしながら通い続けるのであれば、やはり患者さんにとっては利便性が極めて重要です。

また、クリニックの先生の役割として非常に大きいのが「見落としてはいけない病気を見つけ出すこと」です。 例えば呼吸器の分野でいえば「咳」ですね。
多くは風邪で、咳止めで良くなるものですが、中には重大な疾患が隠れていることがあります。
それを「いつもの風邪だろう」と済ませず、しっかりとお話を聞いて異常に気づくことができる。そういった「高いアンテナ」を持った能力のある先生こそ、地域には必要だと思います。

そして、どれほど高い能力を持っていても、患者さんから大切な情報を聞き出せなければその力は発揮できません。
だからこそ、患者さんが「何かあったらすぐに相談できる」と感じられるコミュニケーション能力も不可欠です。
竹島先生のように、医学的な専門能力と、患者さんに寄り添う対話力の両方を兼ね備えていることは、地域医療において非常に価値があることだと期待しています。

そうですね、そこはだいぶ違います。 特に竹島先生とは、これまで呼吸器の現場で共に切磋琢磨してきた仲ですから。
クリニックと大学病院という立場の違いはあっても、お互いの役割の中で「どのような情報が必要か」を深く理解した上でやり取りができます。

そのため、情報の不足やズレを感じることなく、スムーズに診療を引き継ぐことができます。
これは我々病院側にとっても非常にありがたいことですし、竹島先生がおっしゃる通り、患者さんにとっても「先生同士がしっかり繋がっている」という大きな安心感に繋がるはずです。

一般的に、高度医療を提供している病院でも、規模によっては「喘息に強い」「肺がんに強い」といった特定の疾患に特色が分かれることがあります。
しかし、私たちの東大病院は大学病院ですので、「すべての病気を診ている」という点が最大の強みです。

多くの患者さんは、最初は「何が原因かわからない」という診断がつかない状態で来られます。
そうした際に、いらしていただいてから「うちでは診られません」ということがない、というのは非常に大きなポイントです。これは呼吸器内科だけでなく、すべての診療科が揃っている大学病院ならではの体制です。

また、患者さんは一つの病気だけでなく、複数の健康問題を抱えていることも少なくありません。どんな問題が併発していても、すべて院内で対応できる。何かあればまず院内で完結させ、病状が落ち着いたら再び地域（クリニック）にお戻しする。
間に別の施設を挟む必要がないのは、患者さんにとっても大きなメリットだと思います。

呼吸器の分野において、東大病院でしかできない治療というのは決して多くはありません。
他の高度医療機関でも可能なことは多いですが、やはり「苦手分野がない、抜け目のない総合力」こそが一番のメリットではないでしょうか。

例えば、呼吸器外科では肺移植も行っています。
実際に移植が必要になる方は非常に少ないですが、高度医療のステップの最終段階までをカバーしていることは、大きな安心材料になります。「東大病院に行けば、とりあえず問題は解決するだろう。他へ行く必要はない」という安心感は、クリニックを受診される患者さんにとっても、非常に心強いものではないかと思います。

おっしゃる通り、確かにあります。
大学病院は、どうしても高度な医療を必要とする患者さんに注力する必要があります。そうしないと病院が飽和状態になり、本当に今すぐ専門的な治療が必要な方を診られなくなってしまうからです。

そのため、病状が落ち着いて高度医療のステージを終えたら地域にお返しするという方針を、呼吸器内科だけでなく病院全体で徹底しています。
ただ、やはり患者さんの中には、地域に戻る際に「大学病院を離れて大丈夫だろうか」と不安を感じる方もいらっしゃいます。

その際、「この先生のことは私もよく知っていますから、安心してください」とお伝えするだけで、患者さんはずいぶん納得して戻りやすくなります。
また、「もしまた何か困ったことがあれば、いつでもこちらに来てください。この先生なら必要な時にすぐ紹介してくれますから」と一言添えることも大切です。そうお伝えすることで、皆さん安心して地域の診療に移行されます。

まさにその通りで、最初に竹島先生に診ていただいてからご紹介を受け、治療後にまた戻っていただく。この一連の流れを患者さん自身が把握されていると、よりスムーズに戻っていただけますね。

一方で、紹介状を持たずに初めから当院のような大病院に来られた方が、その後地域へ移るパターンもあります。
その場合でも、私たちが「竹島先生のことは私がよく知っていますよ」とお伝えするだけで、患者さんは安心されます。

そうですね。東大病院に通院歴がある方だと、夜間や休日に急に具合が悪くなった際、「やはりいつもの東大病院へ」と救急車を呼ばれるケースは確かにあります。病院がかかりつけであれば、もちろん受け入れの有力な候補になります。

ただ、救急隊が現場で判断する際、ご自宅から東大病院まであまりに時間がかかる場合は、まずはお近くの救急外来がある病院で一刻も早く処置を受けるべき、と判断されることもあります。
命に関わる状況では、その時の最適な判断が優先されるのが現実です。

そうですね。希少疾患は、診断がついて初めて「希少疾患」と呼ばれますが、実はそこに至るまでの診断プロセスこそが最も難しく、我々大学病院の力の見せどころでもあります。

診断が確定すると治療は決まっているけれど、確定しない状態で治療しないわけにもいかない。
可能性が高い病気を想定して、それに応じて治療していくことはよくあります。

おっしゃる通りです。東大病院では、週に2回のカンファレンスを行っています。 そのうち1回は、入院患者さん全員について話し合う数時間のカンファレンスで、その後もさらに「外部から相談を受けている、判断が難しい症例」について、納得がいくまでディスカッションを続けます。これをもう一回、別の枠でも週に行っています。

正解がすぐには見えない中でどう動くべきか、全員で話し合って決めています。
たとえ診断がついていなくても、可能性が高ければ治療に踏み切ることもあります。ただし、薬には副作用が伴いますので、常にメリットとデメリットを天秤にかけて慎重に判断します。

検査についても同様で、リスクを伴う検査をあえて行うべきか、あるいは検査をせずに治療を先行させるべきか。
多くの選択肢の中から、患者さんにとって最善の道はどれかを話し合って決断しています。

はい。呼吸器外科や放射線科とは定期的に開催しており、特に肺がんについては毎週行っています。
肺がんに限らず、感染症や気胸で手術が必要なケース、放射線科への検査依頼、出血を止めるための血管内治療が必要な場合など、幅広く情報を共有しています。

必要に応じて他の科とも連携しますが、学内にそれぞれの専門家が必ずいるので、「これはこうだけれど、うちでは対応できません」ということが東大病院ではほとんどなく、院内で完結できるのが良いところです。

また、他科から難症例の相談を受けることも多いですね。
例えば他科の入院中に肺に影が見つかり、診断や治療をどうするかといった相談を受け、カンファレンスで方針を決めていきます。
最先端の知識が求められるため大変な面もありますが、非常にやりがいを感じています。

私は現在、ウェブでのセカンドオピニオンを実施しています。
これは、すでに主治医がいる患者さんに対して、その先生の意見を踏まえた上で私の考えをお答えする形です。
今のところ、私が最終的な責任者として遠隔診療のみで完結させる形は、難しいと考えています。

最近では医師同士をつなぐセキュアな連絡アプリの導入打診も受けています。
個人情報を適切に扱える設計で、医師間で情報を共有し、遠隔で専門的な相談に応じることができるものです。

呼吸器内科医がいない地域でも、この仕組みは非常に役に立つ可能性があります。
医療現場のDX化は、現場の内側で着実に進行していますが、やはり個人情報をいかに安全に扱うかが最大の課題となっています。

はい、もちろんです。現在、呼吸器内科では「肺がん」と「間質性肺疾患」を対象にセカンドオピニオンを行っています。
オンラインでの対応も受け入れています。

呼吸器外科が行っている肺移植は年間50例近くにのぼり、これは日本最多です。
都内でも移植を行う施設は増えており、全体の症例数も年々増加傾向にあります。
一時期、ドナー肺の不足で伸び悩んだこともありましたが、現在はまた増えてきており、週に1件のペースで実施されています。

もちろん手術そのものは外科が中心となりますが、その前段階である「適応評価」は内科と外科が共同で担当します。
患者さんが移植の適応を満たしているか、大きな手術に耐えられる体力があるかなどを、精密な検査を通じて多角的に確認していきます。

大学病院の本当の強みは、どこか一部が突出していること以上に、弱みがなく全方位をカバーできる「総合力」にあります。
人材が豊富で、科を越えて相談し合う文化が根付いている。どのような病気にも対応できる――いわば「日本の最後の砦」であると自負しています。

臨床・研究・教育の三本柱を掲げ、医師数も多いため、常に誰かに相談し、最善の知恵を絞れる環境があることが私たちの大きな力です。

大きな変化として、今年（2024年）の4月から新しく「専門外来」を新設しました。
現在は「肺がんの初診」と「喘息・COPDの初診」の2枠を設けています。

通常の一般初診枠は予約が比較的すぐに埋まってしまうことが多いのですが、こちらの専門外来にはまだ空きがある状況です。地域で診られている患者さんで、より専門的な診断や治療方針の検討が必要な方がいらっしゃれば、ぜひ積極的にご活用いただければと思います。